首先感谢您对爱乐吉敏宝管理中心的信任，以下饮食调查对后期过敏干预方案的制定和指导非常重要，希望您能抽出几分钟的时间，认真填写，如果有不明晰的地方请进一步咨询您的指导老师，谢谢配合！
主食/豆谷类（12）食物摄入频率调查
| | 速发过敏（2小时内） | 没吃过（3个月以上） | 1次以下/周 | 2-4次/周 | 5次以上/周 |
| 大米 | | | | | |
| 玉米 | | | | | |
| 燕麦 | | | | | |
| 小麦 | | | | | |
| 荞麦 | | | | | |
| 麦麸 | | | | | |
| 小扁豆 | | | | | |
| 豌豆 | | | | | |
| 腰豆 | | | | | |
| 刀豆 | | | | | |
| 大豆 | | | | | |
| 绿豆 | | | | | |
肉、蛋、奶类（12）食物摄入频率调查
| | 速发过敏（2小时内） | 没吃过（3个月以上） | 1次以下/周 | 2-4次/周 | 5次以上/周 |
| 蛋清 | | | | | |
| 蛋黄 | | | | | |
| 羊肉 | | | | | |
| 牛肉 | | | | | |
| 猪肉 | | | | | |
| 鸡 | | | | | |
| 鸭 | | | | | |
| 鹅 | | | | | |
| 牛奶 | | | | | |
| 山羊奶 | | | | | |
| 酸奶 | | | | | |
| 酪蛋白 | | | | | |
蔬菜类（25）食物摄入频率调查
| | 速发过敏（2小时内） | 没吃过（三个月以上） | 1次以下/周 | 2-4次/周 | 5次以上/周 |
| 西兰花 | | | | | |
| 茄子 | | | | | |
| 橄榄 | | | | | |
| 茴香 | | | | | |
| 黄瓜 | | | | | |
| 甜椒 | | | | | |
| 芦笋 | | | | | |
| 菠菜 | | | | | |
| 西红柿 | | | | | |
| 西葫芦 | | | | | |
| 胡萝卜 | | | | | |
| 马铃薯 | | | | | |
| 大蒜 | | | | | |
| 甘薯 | | | | | |
| 红萝卜 | | | | | |
| 芹菜 | | | | | |
| 洋葱 | | | | | |
| 芋头 | | | | | |
| 南瓜 | | | | | |
| 蘑菇 | | | | | |
| 白菜 | | | | | |
| 竹笋 | | | | | |
| 青椒 | | | | | |
| 苦瓜 | | | | | |
| 香菜 | | | | | |
水果类（18）食物摄入频率调查
| | 速发过敏（2小时内） | 没吃过（三个月以上） | 1次以下/周 | 2-4次/周 | 5次以上/周 |
| 香蕉 | | | | | |
| 芒果 | | | | | |
| 桃 | | | | | |
| 猕猴桃 | | | | | |
| 苹果 | | | | | |
| 梨 | | | | | |
| 樱桃 | | | | | |
| 梅 | | | | | |
| 葡萄 | | | | | |
| 草莓 | | | | | |
| 木瓜 | | | | | |
| 葡萄柚 | | | | | |
| 橙 | | | | | |
| 柠檬 | | | | | |
| 菠萝 | | | | | |
| 哈密瓜 | | | | | |
| 西瓜 | | | | | |
| 甜瓜 | | | | | |
海鲜类（7）食物摄入频率调查
| | 速发过敏（2小时内） | 没吃过（三个月以上） | 1次以下/周 | 2-4次/周 | 5次以上/周 |
| 虾 | | | | | |
| 鱿鱼 | | | | | |
| 龙虾 | | | | | |
| 蟹 | | | | | |
| 牡蛎 | | | | | |
| 蛤 | | | | | |
| 扇贝 | | | | | |
坚果类（8）食物摄入频率调查
| | 速发过敏（2小时内） | 没吃过（三个月以上） | 1次以下/周 | 2-4次/周 | 5次以上/周 |
| 板栗 | | | | | |
| 芝麻 | | | | | |
| 花生 | | | | | |
| 榛子 | | | | | |
| 椰子 | | | | | |
| 杏仁 | | | | | |
| 腰果 | | | | | |
| 核桃 | | | | | |
其他类（8）食物摄入频率调查
| | 速发过敏（2小时内） | 没吃过（三个月以上） | 1次以下/周 | 2-4次/周 | 5次以上/周 |
| 薄荷 | | | | | |
| 黑胡椒 | | | | | |
| 蜂蜜 | | | | | |
| 咖啡 | | | | | |
| 可可 | | | | | |
| 绿茶 | | | | | |
| 红茶 | | | | | |
| 烘焙酵母 | | | | | |