来访者个人基本信息
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怎么称呼您呢?
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年龄
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职业
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婚姻状况
单身
恋爱中
分手
已婚
离婚
既往病史
无
肺炎
肺结核
肝炎
癫痫
脑炎
脑膜炎
痉挛
胃炎
过敏症
心脏病
头部外伤
鼻炎
小儿麻痹症
支气管哮喘或哮喘
其他( )
出生状况
选项1
选项2
出生状况
顺产
难产
早产
孪生子
剖腹产
钳产
目前身体健康状况
选项1
选项2
目前身体健康状况
选项1 ★ ★ ★ ★ ★
目前身体健康状况
分数 ★ ★ ★ ★ ★
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