第一部分 医院基本信息
1、医院名称（请填写医院全称） ____________
2、医院所属地区 ____________
3、产科实际开放床位数：（张） ____________
【注：此问卷仅调查2022/03/01~2022/03/31期间剖宫产情况，下述问题均限于此时间段】
4、剖宫产整体情况
| | （例） |
| 剖宫产业务量【注：计算妊娠大于28周分娩的产妇总数】 | ____________ |
| 分娩总例数 | ____________ |
| 剖宫产总例数（包括所有择期和急诊剖宫产病例） | ____________ |
| 择期剖宫产例数 | ____________ |
| 初产剖宫产例数 | ____________ |
| 顺产转剖宫产例数 | ____________ |
5、剖宫产术后住院时长
填空1 ____________
填空2 ____________
6、剖宫产不同麻醉方案
| | 择期剖宫产例数（例） | 急诊剖宫产例数（例） |
| 椎管内麻醉 | ____________ | ____________ |
| 全身麻醉 | ____________ | ____________ |
| 复合麻醉（如椎管内麻醉+全麻、全麻+神经阻滞） | ____________ | ____________ |
8、椎管内麻醉方式
| | （例） |
| 腰硬联合麻醉 | ____________ |
| 硬膜外麻醉 | ____________ |
| 腰麻 | ____________ |
9、椎管内麻醉新生儿Apgar评分
| | （例） |
| 新生儿1分钟≤7分 | ____________ |
| 新生儿5分钟≤7分 | ____________ |
10、全身麻醉诱导方案(请勾选“√”常用麻醉药物)
镇痛药及其他
芬太尼
瑞芬太尼
舒芬太尼
布托啡喏
纳布啡
其他
11、全身麻醉方式
| | （例） |
| 气管插管全麻 | ____________ |
| 喉罩全麻 | ____________ |
12、全麻新生儿Apgar评分
| | （例） |
| 新生儿1分钟≤7分 | ____________ |
| 新生儿5分钟≤7分 | ____________ |
13、剖宫产术后镇痛方式
| | （例） |
| 静脉泵镇痛 | ____________ |
| 硬膜外泵镇痛 | ____________ |
| 其他方法镇痛，如： | ____________ |
14、静脉镇痛泵常用配方(请勾选“√”最常用药物)
纯阿片受体激动药
吗啡
芬太尼
哌替啶
舒芬太尼
羟考酮
氢吗啡酮
其他
阿片受体部分激动药
布托啡喏
地佐辛
喷他佐辛
纳布啡
丁丙诺啡
其他
NSAIDs类药物
氟比洛芬酯
帕瑞昔布
酮咯酸
氯诺昔康
双氯芬酸
其他
其他
艾司氯胺酮
曲马多
加巴喷丁
普瑞巴林
右美托咪定
其他
15、静脉镇痛泵
静脉泵镇痛不足或欠佳（术后48小时内VAS评分≥4分）的发生例数 ：（例） ____________
若镇痛不足或欠佳发生例数＞0，补救镇痛措施是： ____________
16、请列举静脉泵镇痛最多见的3种不良反应
常见不良反应包括心动过缓、低血压、呼吸抑制、嗜睡、恶心呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留、胃肠功能恢复延迟等(1) ____________
(2) ____________
(3) ____________
17、硬膜外镇痛泵常用配方(请勾选“√”常用药物)
局麻药物
利多卡因
罗哌卡因
布比卡因
左旋布比卡因
氯普鲁卡因
其他
阿片类药物及其他
芬太尼
舒芬太尼
吗啡
氢吗啡酮
地佐辛
布托啡喏
纳布啡
其他
18、静脉镇痛泵
硬膜外泵镇痛不足或欠佳（术后48小时内VAS评分≥4分）的发生例数：（例） ____________
若镇痛不足或欠佳，补救镇痛措施是： ____________
19、请列举硬膜外泵镇痛最多见的3种不良反应
常见不良反应包括血压下降、呼吸抑制、恶心呕吐、尿潴留、肛门排气时间延长、皮肤瘙痒、腰背部肌肉疼痛或术后局部红肿、一侧肢体发麻或乏力等(1) ____________
(2) ____________
(3) ____________
【出现以下任何一项：产妇死亡(请注明与麻醉有关或无关)、围术期心跳骤停(请注明与麻醉有关或无关)；椎管内麻醉相关并发症(如硬膜外脓肿、脑脊膜炎、硬膜外血肿、严重神经损伤、高位脊麻并被迫插管或转为全麻等)；全麻相关并发症(如误吸、插管失败等)；新生儿1、5分钟Apgar评分≤3分(请注明与麻醉有关或无关)】
20、麻醉相关的严重并发症
| 病例编号 | 产妇年龄 | 孕周 | 诊断 | 麻醉方法 | 麻醉经过 | 术后去向 | 产妇转归 | 母亲住院时长 | 新生儿1分钟Apgar评分 | 新生儿5分钟Apgar评分 | 新生儿情况 | 新生儿去向 |
| ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ |
| ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ |
注：1、麻醉方法(硬膜外/腰麻/腰硬联合/气管插管全麻/喉罩全麻/其他)；2、麻醉经过(生命体征平稳/需输液及循环支持/其他请注明)；3、术后去向(产科/ICU/其他)；4、产妇转归(痊愈/未愈/死亡)；5、新生儿情况(健康/异常情况请注明)；6、新生儿去向(病房/新生儿科/其他请注明)。