百诺门诊部新冠肺炎相关流行病学调查承诺书
您好!
亲爱的患者/家属:
根据《中华人民共和国传染病防治法》和《上海突发公共卫生事件应急预案》等相关法律法规要求,请您配合我们填写一下内容,门诊负责保护你所填写的个人信息安全。
姓名
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您最近5天没有发热、乏力、咳嗽、气促、鼻塞、流涕、咽痛、腹泻、嗅觉味觉异常等症状。
是
否
您48小时内的核酸是阴性的。
是
否
您7天内无新型冠状病毒感染者(核酸检测阳性者)或疑似病人接触史。
是
否
您 7天内无中高风险区的旅行史或居住史。
是
否
您目前并未处于居家隔离医学观察期且并不是私自外出。
是
否
我承诺上述填写内容真实准确无误。
患者(家属)签名
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身份证(护照)号
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手机号码
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填写日期
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温馨提示:请您务必如实填报,若故意隐瞒相关情况,造成后果的,患者及陪同人员将要承担相应法律责任。谢谢您的理解和配合,祝您早日康复!
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