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姓名

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学号

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家庭地址

省市

城市

区/县

详细地址

始发站

哈尔滨站

哈尔滨西站

哈尔滨东站

哈尔滨北站

到站地名称（家庭所在地车站，不能前往其他地点）

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乘车日期

日期 ____________

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