本问卷旨在了解您的孩子近期的心理状况。以下所列项目内容中，若您的孩子在其中一个或一个以上项目中有明显的表现，就请根据实际情况完成问卷，共同做好孩子的心理健康维护工作。
孩子近期有没有因为成绩有较大退步、或者学习效率低下等，觉得学习压力增大而难以承受?
孩子近期有没有因与异性朋友分手、或向异性表白被拒而受到严重打击?
孩子近期有没有与老师或同学发生冲突而关系紧张?
没有
有时会有冲突，但不严重
有严重冲突，关系紧张
孩子近期有没有因亲友死亡或重病重伤而受到严重打击?
没有
有，但受到的打击不严重
有，受到的打击很严重
孩子近期有没有对以往感兴趣的娱乐活动突然丧失兴趣?
孩子近期有没有表现出冲动失控的言行(如变得烦躁不安易发脾气、漫无目的地四处游荡等)?
孩子近期有没有睡眠困难(如入睡困难、多梦、早醒且醒后无法入睡)?
孩子近期有没有无故与亲朋好友告别，如突然说一些诸如“我要走了，不要想念我”之类的话语?
孩子近期有没有说过诸如“我一无是处、没有价值”之类的话语?
孩子近期有没有说过诸如“我的问题无法解决、找不到人帮助”之类的话语?
孩子近期有没有表达过“我被周围人孤立和嫌弃”的想法?
您有没有觉得孩子近期反应迟钝，难以和他人有效交流?
没有这种感觉
有时会有这种感觉
有，最近常常有这种感觉