艾米卡2022-05-24复学信息汇总表

请家长朋友仔细阅读，认证填报

姓名

____________

班级

____________

本人是否在新密市

是

否

现居住地址（XX市XX乡镇、办事处、XX村、社区）

____________

居住地管控情况

封控区

管控区

防范区

正常区

本人隔离情况

集中隔离

居家隔离

居家健康检测

无

学生本人健康码

绿码

黄码

红码

同住人员健康码是否有黄码或红码

是

否

本人和同住人员14天内是否有发热、咳嗽等身体不适症状

是

否

本人和同住人员截止今日前14天内是否有外地返密情况

是

否

学生本人及同住人员健康码（要求显示学生本人姓名、同住人员要求显示姓名并备注与学生的关系）

点击进行拍照

学生同住人员行程码（要求备注与学生的关系）

点击进行拍照

学生本人及同住人员核酸检测证明（要求显示学生本人姓名、同住人员要求显示姓名并备注与学生的关系）

点击进行拍照

学生每日上学出行方式

公交、地铁

网约车、出租车

私家车

电动车、自行车

步行

本人是否符合条件能够返校

是

否

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