郑州市管城区汉庭（航海东路）酒店关爱中心防疫中药服用调查问卷

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次问卷调查，现在我们就马上开始吧！

姓名

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性别

男

女

年龄

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手机

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房间号

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服用清肺排毒汤情况

一天两次，一次一包，服用一天

一天两次，一次一包，服用二天

一天两次，一次一包，服用三天

一天两次，一次半包，服用6天

一天一包，分次服用，服用6天

不相信中医中药，没有服用

是否合用其它药物

否

是

合用药物有哪些？

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是否出现了不良反应？

无人任何不良反应

出现了不良反应

出现了什么不良反应？ (可多选)

腹泻

腹痛

呕吐

其它

10题 | 被引用0次

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