实验幼儿园朵朵十二班第十四周学生共同生活居住人员健康信息采集汇总表（家长用表）

填报日期

学生姓名

身份证

常住地址

联系电话

学生共同生活人旅居史

如学生共同生活人员有以上旅居史，请按照以下序号如实填写（1.旅居的境外国家、旅居的省及直辖市包括设区市；2. 返扬日期、交通方式；3.航班、列车号；4.隔离措施。）

如学生共同生活人员有旅居史，请按照序号填写以下内容（1.共同生活人员姓名；2.与学生关系；3. 回仪后首次与学生接触日期；若未回仪，填无。

学生共同生活人员接触史

如学生共同生活人员有以上接触史，请按照以下序号如实填写（1. 共同生活居住人员姓名；2. 共同生活居住人员与学生关系；3. 共同生活居住人员是否与学生接触？

如学生共同生活人员有以上接触史，请按照以下序号如实填写（1.接触日期；2.接触人员来自？ 3.接触人员姓名）

12.学生共同居住人员健康史

13.有症状的处置措施

14.学生是否缺课

15.签名填写要求： 学生的共同生活居住人员必须如实填写《健康信息申报表》要求填报的内容，并签字确认，如瞒报、谎报旅居史、接触史、健康史，造成不良后果的，要承担相应法律责任和其他责任。