返豫隔离人员信息统计表

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

房间号

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姓名

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性别

男

女

年龄

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民族

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联系电话

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身份证号

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家庭住址（需要详细到省、市、区、小区）

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有无阳性病例史（必填）

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中高风险地区来源地（具体到街道）

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是否接种疫苗一针/两针/三针

无

一针

二针

三针

所在大学（xx大学）

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