煜升健康体控管理中心健康问卷

您好,为了您的健康,请耐心填写以下信息,谢谢配合!
姓名
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性别
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年龄、出生日期
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身高
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腰围(厘米)
    ____________
目前体重(公斤)
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希望减重多少斤?
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职业特点(多选)
正常作息
全夜班
半夜班
经常出差
近期是否减重
尝试过
没有尝试
尝试的减脂方式
药物
节食
运动
针灸、拔罐
其它
以上均无
肠胃状况(多选)
经常胃酸
经常胃胀胃痛
慢性胃炎
容易腹泻
以上均无
排便情况
每天排便
长期大便不成形
有痔疮
经常2~3天排便
经常三天以上排便
习惯性便秘
排便需要依赖药物
慢性病状态
慢性肾炎
脂肪肝
腰酸腰痛
尿酸高(痛风)
贫血
胆结石
胆固醇高
高血压
低血压
甲减
甲亢
皮肤粗糙
冠心病、心脏病
打呼噜
糖尿病(高血糖)
湿疹,皮炎
低血糖
哮喘
血脂稠
以上均无
睡眠情况
习惯性熬夜
记忆力减退
长期失眠
睡眠质量差
以上均无
有无特殊过敏史?
    ____________
应酬饮酒
经常喝酒
偶尔喝酒
不喝酒
爱喝饮料、奶茶
希望多久完成目标(月)
    ____________

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