七坊村网格化排查表003-03

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

地址

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权属人

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联系人

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联系电话

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物业属性（企业，门市，商铺，自住，出租，闲置）

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名称（**住宿）

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房屋结构（层数）

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是否已入群

是

否

已签疫情防控责任书

是

否

已签治安管理责任书

是

否

已签消防安全责任书

是

否

房号

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姓名

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身份证

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是否常住人口（居住半年以上）

是

否

户籍

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身份证地址

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14天是否离开中山

是

否

从何地返回

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返回时间

日期 ____________

上一次验核酸时间

日期 ____________

疫苗接种情况

0针

1针

2针

3针

上一针接种时间

日期 ____________

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