统计表

请各位老师认真填写下表。

姓名

____________

身体状况

健康

良好

有异样

本人14天内核算次数

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

是否注射加强针

是

否

共同居住人（人数）

1

2

3

4

5

6

7

8

9

同住人身体状况

健康

良好

有异样

同住人14天内核算次数

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

7题 | 被引用1次

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