学校班级姓名出生日期-调查问卷模板-问卷网

附表1

Achenbach儿童行为量表（家长用，适用于4—16岁儿童）SRS.18（Child Behavior Checklist, CBCL）

请根据您孩子近半年的情况如如实填写，我们会对您提供的信息保密。

各项目后有横线者请用文字填写；有小方框者，请在相应的方框内打∨。2.只考虑您自己的印象和观察，迅速评定每一个问题;3.不要遗漏任何一个问题。

第一部分：一般项目

儿童姓名：

性别：男女

年龄：

出生日期：

年月日

年级：

种族：

父母职业（请填具体，例如车工、鞋店售货员、主妇等）

母亲职业：

填表者：父，母，其他人

填表日期：

第二部分：社会能力

Ⅰ（1）请列出你孩子最爱好的体育运动项目（例如游泳，棒球等）：

无爱好

爱好： a.

b.

c.

（2）与同龄儿童相比，他（她）在这些项目上花去时间多少？

不知道

较少

一般

较多

（3）与同龄儿童相比，他（她）的运动水平如何？

不知道

较低

一般

较高

Ⅱ（1）请列出你孩子在体育运动以外的爱好（例如集邮、看书、弹琴等，不包括看电视）

无爱好

爱好： a.

b.

c.

（2）与同龄儿童相比，他（她）花在这些爱好上的时间多少？

不知道

较少

一般

较多

（3）与同龄儿童相比，他（她）的爱好水平如何？

不知道

较低

一般

较高

Ⅲ（1）请列出你孩子参加的组织、俱乐部、团队或小组的名称

未参加

参加： a.

b.

c.

（2）与同龄儿童相比，他（她）在这些组织中的活跃程度如何？

不知道

较差

一般

较高

Ⅳ（1）请列出你孩子有无干活或打零工的情况（例如送报、帮人照顾小孩、帮人搞卫生等）

没有

有： a.

b.

c.

（2）与同龄儿童相比，他（她）工作质量如何？

不知道

较差

一般

较好

Ⅴ（1）你孩子有几个要好的朋友？

无

1个

2—3个

4个及以上

（2）你孩子与这些朋友每星期大概在一起几次？

不到一次

1—2次

3次及以上

Ⅵ.与同龄孩子相比，你孩子在下列方面表现如何？

较差

差不多

较好

a.与兄弟姊妹相处

b.与其他儿童相处

c.对父母的行为

d.自己工作和游戏

Ⅶ（1）当前学习成绩（对六岁以上儿童而言）

未上学

不及格

中等以下

中等

中等以上

a.阅读课

b.写作课

c.算术课

d.拼音课

其他课（如历史、地理、常识、外语等）

e.

f.

g.

（2）你孩子是否在特殊班级？

不是

是

，什么性质？

（3）你孩子是否留级？

没有

留过

，几年级留级质？

留级理由：

（4）你孩子在学校里有无学习或其他问题（不包括上面三个问题）？

没有

有问题

，问题内容：

问题何时开始：

问题是否已解决？

未解决

已解决

，何时解决：

第三部分：行为问题

Ⅷ.以下是描述你孩子的项目。

1.只根据最近半年内的情况描述。每一项目后面都有三个数字（0，1，2），如你孩子明显有或经常有此项表现，圈2；如轻度或者有时有此项表现，圈1；如无这些表现，圈0。

2.只考虑您自己的印象和观察，迅速评定每一个问题;

3.不要遗漏任何一个问题。

请检查一下是否每条都已填好

请在你最关心的条目下划线

学校 班级 姓名 出生日期

相关模板

学校班级姓名出生日期