守护妈妈第一口奶

感谢您报名“守护妈妈第一口奶”活动，请您填写报名信息，稍后有专人联系您！

姓名

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您的年龄是？

18岁以下

18~24岁

25~30岁

31~40岁

41~50岁

51~60岁

61岁及以上

地址

省市

城市

区/县

详细地址

手机

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预产期

日期 ____________

第几胎

第一

第二胎及以上

前一胎次分娩方式

顺产

剖腹产

您孕期的特殊情况：

妊娠期糖尿病

妊娠期高血压

妊娠期甲状腺功能异常

肥胖

其他

您产后坐月子的方式：

婆婆妈妈或者其他家人照顾

月嫂

月子中心

您考虑分娩的医院：

阿克苏地区第一人民医院

阿克苏地区第二人民医院

阿克苏地区妇幼保健院

阿克苏市人民医院农一师医院

其他

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