智能柔性可穿戴磨牙症肌电监测设备的研发及临床评价

北京大学口腔医院口腔修复科

姓名

____________

性别

男

女

您目前所在地区是？

省市

城市

区县

详细地址

您目前从事的职业

全日制学生

生产人员

销售人员

市场/公关人员

客服人员

行政/后勤人员

人力资源

财务/审计人员

文职/办事人员

技术/研发人员

管理人员

教师

顾问/咨询

专业人士(如会计师、律师、建筑师、医护人员、记者）

其他

您的年龄是

18岁以下

18~24岁

25~30岁

31岁及以上

其他

是否有磨牙的症状

是

否

您的磨牙发生在什么时间？

白天

晚上

其他

您患有磨牙病史时间？

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磨牙发生频率

每天

每周4~6次

每周1~3次

每月1~3次

您如何知道自己有磨牙情况存在的

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可以使您磨牙加重的因素有

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是否有接受过治疗

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您是否有饮用咖啡、茶饮料的习惯，饮用量大约

不足每天一杯

每天1~2杯

每天3~4杯

每天> 4杯

不饮用

是否有除智齿以外的缺失牙

否

有

您的联系方式

____________

如您提供的信息符合我们临床试验的基本要求，我们将与您联系！

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