家庭医生签约服务下乡补助填报汇总表

感谢您能抽出几分钟时间来填写以下内容，请各工作组成员如实申报，现在我们就马上开始吧！

姓名

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本轮下乡时的本人所在科室？

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本轮下乡本人所去的村委？

南山村委

河田村委

德明村委

中兴村委

本轮下乡本人应完成家庭医生签约服务户数？

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本轮下乡本人已完成家庭医生签约服务户数？

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第一天下乡日期

日期 ____________

第二天下乡日期

日期 ____________

第三天下乡日期

日期 ____________

第四天下乡日期

日期 ____________

第五天下乡日期

日期 ____________

第六天下乡日期

日期 ____________

第七天下乡日期

日期 ____________

第八天下乡日期

日期 ____________

第九天下乡日期

日期 ____________

第十天下乡日期

日期 ____________

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