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您的姓名:

____________

您的年龄

25岁以下

25-35岁

35-45岁

45岁以上

您的性别：

男

女

脱发类型

脂溢性脱发

激素型脱发（内分泌失调、更年期脱发、产后脱发）

精神性脱发（压力大、熬夜）

斑秃

化学性脱发（烫、染等）

物理性脱发（外伤、辐射、热吹风）

症状性脱发（由疾病引起的脱发）

不知道

脱发等级

轻度

中度

重度

脱发时长

0-1年

1-3年

3-5年

5年以上

是否有头皮困扰

头皮油

头皮瘙痒

头皮屑多

其他 _________________

无

是否有家族脱发遗传史

是

否

是否喝酒

是

否

是否有吸烟史

是，且当前仍在吸烟，抽烟时长为 _________________ *

是，但当前已戒烟，曾抽烟时长为 _________________ *

否

压力自评

大

一般

较小

没有压力

有无以下情况

糖尿病

高血脂

风湿性关节炎

痛风

失眠

慢性疾病 _________________ *

其他特殊身体情况 _________________ *

以上均无

曾尝试过的脱发治疗手段

非那雄胺

米诺地尔

中药提取物

植发

美容美发店

养发馆

其他 _________________ *

未尝试过脱发治疗

日均睡眠时间

0-5小时

5-8小时

8小时以上

入睡时间

22:00以前

22:00-24:00

24:00-01:00

01:00以后

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