现在正做一份关于青春期烦恼的调查问卷。本问卷旨在了解我校学生的烦恼，希望能得到您的配合，根据自身实际情况填写这份问卷，我们保证对您的信息予以严格保密，谢谢您的合作！
你认为目前你的烦恼主要来自哪些方面？
A 学习
B 与家长相处
C 早恋
D 异性交往
E 同伴交往
你目前的状况是？
A 正在恋爱
B 暗恋
C 有较好的异性朋友
D 以上情况都没有
你是怎么看待早恋现象的？
A 支持，早恋是青春期正常需求
B 反对，早恋会产生很大的负面影响
C 所谓，早恋可以成为美好回忆，但要三思而后行，不要影响前途
你认为发展到什么程度算早恋？
A 想与某个异性在一起的想法
B 牵手
C 拥抱
D 接吻
E 性行为
你认为早恋是否会影响学习
A 会影响
B 不会影响
C 影响不大
D 有利学习
就中学生早恋而言，你认为是什么原因造成的?
A 赶潮流,满足虚荣心
B 好奇(学校生活无聊)
C 叛逆，跟家张老师对着干
D 压力太大，寻求寄托或安慰
E 真心喜欢他（她）
F 其它（简答）
你认为恋爱的目的是什么？
A 交流感情
B 互相帮助
C 追求时尚
D 觉得开心
你对恋爱的后果作何感想？
A 没想过
B 玩玩而已
C 过往云烟
D 想与对方共同努力，希望将来能在一起
有了恋爱的感觉后，你有什么变化？
A 变得很敏感，情绪波动大
B 增加了学习的动力，学会关心别人了
C 魂不守舍
D 没有变化
他（她）的哪些方面吸引了你？
A 仪表样貌
B 家庭背景
C 个人修养
D 个性独特
E 学习成绩