和睦社区居委会返乡人员登记表
当前,正值新冠疫情防控关键期,即将返玉返校居住在和睦社区范围内的朋友们,根据全市防疫要求,请大家积极做好宣传登记工作,为了方便登记,请您完成以下信息报备,感谢您的配合!
姓名
____________
性别
男
女
手机号码
____________
身份证号
____________
户籍地址
省份
城市
区/县
街道
请具体说明您返玉前所在城市及具体地址
省份
城市
区/县
街道
返玉后具体居住地址
省份
城市
区/县
街道
请选择您返玉的交通方式
飞机
高铁/火车
长途汽车
轮船
自驾
拼车
请填写具体的航班或车次号
____________
请填写自驾车或拼车的车牌号
____________
请问您是否持有返玉前48小时内核酸检测报告
有
没有
请上传核酸检测证明、广西健康码、行程卡、疫苗接种记录图片
点击进行拍照
请上传核酸检测证明、广西健康码、行程卡、疫苗接种记录图片
点击进行拍照
同行人姓名
____________
同行人电话号码
____________
您预计何时返玉?或返玉时间是?
____________
您什么时间离玉?或预计离玉时间?
____________
请问您返玉前14天是否到过中高风险区
是
否
请上传其余相关返乡证明材料
点击进行拍照
相关模板
萌宝来袭!你最爱谁?
摄影展最佳作品投票
优秀教师评选
广州市白云区中小学音乐教师信息技术融合音乐课堂培训调查问卷
学校新一届教代表投票
师训讲堂
更多免费模板
19题 | 被引用2次
1
使用此模板创建