1.2021年您家庭人均年收入？(家庭一年总收入/家庭人口总数)*
（1）＜5000元
（2）5000元-10000元
（3）10000元-20000元
（4）20000元-30000元
（5）30000元以上
2.您家拥有______套住宅？*
（1）1套
（2）2套
（3）3套
（4）更多套
3.您目前房屋的主要用途？*
（1）自住
（2）自住+出租混用
（3）出租
（4）其他
4.未来五年，您家是否有分户建房需求（符合二子户条件）？*
（1）是
（2）否
5.若您的住房条件符合“一户一宅”政策，您的建房需求？*
A、原地翻建
B、原地扩建
C、异地迁建
D、无建房需求
6.您的出行是否方便？*
（1）方便
（2）不方便
（3）一般
7.您觉得目前小孩上学是否方便？*
（1）方便
（2）不方便
（3）一般
8.您觉得目前看病就医是否方便？*
（1）方便
（2）不方便
（3）一般
9.您觉得现在村里的卫生情况和绿化环境是否良好？*
（1）好
（2）差
（3）一般
10.您对村里的健身休闲场所和设施是否满意？*
（1）满意
（2）不满意
（3）一般
（4）没有相关设施
11.您对村里目前的历史文化和生态资源保护方式是否满意？*
（1）满意
（2）不满意
（3）一般
12.您日常出行的交通工具主要是？（多选题）*
（1）步行
（2）自行车
（3）电动车
（4）摩托车
（5）公交车
（6）私人汽车
13.您家庭的主要收入来源是？（多选题）*
（1）农业收入
（2）政府部门或事业单位工资收入
（3）打工工资收入
（4）集体分红
（5）出租房屋收入
（6）生意经营收入
（7）其他
14.您和您的家庭希望以下那种方式增加家庭收入？（多选题）*
（1）农业种植
（2）畜禽养殖
（3）外出务工
（4）房屋出租
（5）经商收入
（6）贷款创业
（7）旅游服务
（8）其他
15.您觉得本村应该增加哪些公共设施？（多选题）*
（1）文化站（图书室）
（2）老年人活动室
（3）养老院
（4）卫生室
（5）幼儿园
（6）小公园
（7）健身场地
（8）公厕
（9）垃圾收集点
（10）邮政、储蓄代办点
（11）小型购销超市、日用百货店等商业设施
（12）其他
16.您觉得目前村庄环境整治中最需要解决的问题是？（多选题）*
（1）拆除危房
（2）道路畅通及硬化
（3）增加停车场
（4）道路照明
（5）增设垃圾桶
（6）建设排水沟渠、污水管网设施
（7）建设自来水设施
（8）改善绿化环境
（9）增加公共活动空间如广场
（10）改善公共交通
（11）保护利用文物古建
（12）改善农村电商
（13）其他
17.您认为制约本村经济发展的主要原因是？（多选题）*
（1）村庄发展用地有限
（2）村民思想观念不够开放
（3）缺乏信息、资金、技术的支持
（4）村庄基础设施不够完善
（5）旅游服务等第三产业发展缓慢
（6）其他
18.您认为本村以后的产业发展重点是？（多选题）*
（1）引进特色农业种植项目
（2）工业生产
（3）畜禽养殖
（4）发展乡村旅游、民宿、农家乐等
（5）培育农村电商
（6）为周边工厂职工提供房屋租赁
（7）其他