个人信息
| 性别 | 年龄 | 出生日期 | 年级 | 种族 | 顺产or剖腹产 |
| ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ |
| ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ |
视力健康状况
| | 是 | 否 |
| 眼病史：先天性眼病史 | | |
| 眼手术史 | | |
| 眼外伤史 | | |
| 是否患有其他疾病 | | |
| 孩子近一年视力健康状况是否正常 | | |
| 是否有视力储备（有多少度） | | |
| 是否近视（左右分别多少度） | | |
| 是否远视（左右分别多少度） | | |
| 是否散光（左右分别多少度） | | |
| 是否斜视（左右分别多少度） | | |
您为防止孩子视力问题已采取视力防治措施：
戴镜
手术
药物
治疗仪
中医技术
改变生活习惯
视力训练
其他
以下内容已带镜填写
填空1 ____________
填空2 ____________
填空3 ____________
填空4 ____________
填空5 ____________
父母职业
父亲职业 ____________
母亲职业 ____________
父母亲是否有视力问题
| | 无异常 | 近视度（左右分别多少度） | 远视 | 散光 | 其他 |
| 父亲 | | | | | |
| 母亲 | | | | | |
请选择以下选项
| | 是 | 否 |
| 家里是否用台灯 | | |
| 学习时台灯是否放置在左前方（左手写字者则放在右前方） | | |
| 台灯的光源是否直射眼睛 | | |
请选择以下选项
| | 是 | 否 |
| 如果孩子已经有看书、画画、写字的习惯是否经常近距离持续用眼超过40分钟？ | | |
| 是否能保持正确的握笔、读写姿势？（注：正确的握笔、读写姿势为：手指离笔尖3厘米，眼离书本33厘米，胸离桌边一拳。） | | |
孩子是否有以下习惯
躺着看书
在颠簸的路上看书
在太阳下看书
以上均无
玩电子产品时是否会经常休息
每隔15分钟休息
每隔30分钟休息
每隔1小时休息
不休息，一直看
看电视时是否会经常休息
每隔15分钟休息
每隔30分钟休息
每隔1小时休息
不休息，一直看
请列出你孩子最爱好的体育运动项目（例如游泳，棒球等）
与同龄儿童相比，他（她）在这些项目上花去时间多少？
请列出你孩子在体育运动以外的爱好（例如集邮、看书、弹琴等，不包括看电视）
与同龄儿童相比，他（她）花在这些爱好上的时间多少？
与同龄儿童相比，他（她）在这些组织中的活跃程度如何？
请列出你孩子有无干活或打零工的情况（例如送报、帮人照顾小孩、帮人搞卫生等）
与同龄孩子相比，你孩子在下列方面表现如何？
| | 较差 | 差不多 | 较好 |
| 与兄弟姊妹相处 | | | |
| 与其他儿童相处 | | | |
| 对父母的行为 | | | |
| 自己工作和游戏 | | | |
当前学习成绩（对六岁以上儿童而言）
| | 未上学 | 不及格 | 中等以下 | 中等 | 中等以上 |
| 未上学 | | | | | |
| 阅读课 | | | | | |
| 写作课 | | | | | |
| 算术课 | | | | | |
| 拼音课 | | | | | |
| 其他课（框内填写课名） | | | | | |
| 其他课（框内填写课名） | | | | | |
| 其他课（框内填写课名） | | | | | |
你孩子在学校里有无学习或其他问题（不包括上面三个问题）？
请选择以下选项
| | 0 | 1 | 2 |
| 1.行为幼稚与其年龄不符 | | | |
| 2.过敏性症状（填具体表现） | | | |
| 3.喜欢争论 | | | |
| 4.哮喘病 | | | |
| 5.举动向异性 | | | |
| 6.随地大便 | | | |
| 7.喜欢吹牛或自夸 | | | |
| 8.精神不能集中，注意力不能持久 | | | |
| 9.老是想某些事情，不能摆脱，强迫观念（说明内容） | | | |
| 10.坐立不安活动过多 | | | |
| 11.喜欢缠着大人或过分依赖 | | | |
| 12.常说感到寂寞 | | | |
| 13.糊里糊涂，如在云里雾中 | | | |
| 14.常常哭叫 | | | |
| 15.虐待动物 | | | |
| 16.虐待、欺侮别人或吝啬 | | | |
| 17.好做白日梦或呆想 | | | |
| 18.故意伤害自己或企图自杀 | | | |
| 19.需要别人经常注意自己 | | | |
| 20.破坏自己的东西 | | | |
| 21.破坏家里或其他儿童的东西 | | | |
| 22.在家不听话 | | | |
| 23.在学校不听话 | | | |
| 24.不肯好好吃饭 | | | |
| 25.不与其他儿童相处 | | | |
| 26.有不良行为后不感到内疚 | | | |
| 27.易嫉妒 | | | |
| 28.好吃不能作为食物的东西（说明内容） | | | |
| 29.除怕上学外，还害怕某些动物、处境或地方（说明内容） | | | |
| 30.怕上学 | | | |
| 31.怕自己想坏念头或做坏事 | | | |
| 32.觉得自己必须十全十美 | | | |
| 33.觉得或抱怨没有人喜欢自己 | | | |
| 34.觉得别人存心捉弄自己 | | | |
| 35.觉得自己无用或有自卑感 | | | |
| 36.身体经常弄伤，容易出事故 | | | |
| 37.经常打架 | | | |
| 38.常被人戏弄 | | | |
| 39.爱和出麻烦的儿童在一起 | | | |
| 40.听到某些实际上没有的声音（说明内容） | | | |
| 41.冲动或行为粗鲁 | | | |
| 42.喜欢孤独 | | | |
| 43.撒谎或欺骗 | | | |
| 44.咬指甲 | | | |
| 45.神经过敏，容易激动或紧张 | | | |
| 46.动作紧张或带有抽动性（说明内容） | | | |
| 47.做恶梦 | | | |
| 48.不被其他儿童喜欢 | | | |
| 49.便秘 | | | |
| 50.过度恐惧或担心 | | | |
请选择以下选项
| | 0 | 1 | 2 |
| 51.感到头昏 | | | |
| 52.过份内疚 | | | |
| 53.吃得过多 | | | |
| 54.过份疲劳 | | | |
| 55.身体过重 | | | |
| 56.找不到原因的躯体症状： | | | |
| a. 疼痛 | | | |
| b. 头痛 | | | |
| c. 恶心想吐 | | | |
| d. 眼睛有问题（说明内容。译注：不包括近视及器质性眼病） | | | |
| e. 发疹或其他皮肤病 | | | |
| f. 腹部疼痛或绞痛 | | | |
| g. 呕吐 | | | |
| h. 其他（说明内容） | | | |
| 57.对别人身体进行攻击 | | | |
| 58.挖鼻孔、皮肤或身体其他部分（说明内容） | | | |
| 59.公开玩弄自己的生殖器 | | | |
| 60.过多地玩弄自己的生殖器 | | | |
| 61.功课差 | | | |
| 62.动作不灵活 | | | |
| 63.喜欢和年龄较大的儿童在一起 | | | |
| 64.喜欢和年龄较小的儿童在一起 | | | |
| 65.不肯说话 | | | |
| 66.不断重复某些动作，强迫行为（说明内容） | | | |
| 67.离家出走 | | | |
| 68.经常尖叫 | | | |
| 69.守口如瓶，有事不说出来 | | | |
| 70.看到某些实际上没有的东西（说明内容） | | | |
| 71.感到不自然或容易发窘 | | | |
| 72.玩火（包括玩火柴或打火机——译注） | | | |
| 73.性方面的问题（说明内容） | | | |
| 74.夸耀自己或胡闹 | | | |
| 75.害羞或胆小 | | | |
| 76.比大多数孩子睡得少 | | | |
| 77.比大多数孩子睡得多（说明多多少。译注：不包括赖床） | | | |
| 78.玩弄粪便 | | | |
| 79.言语问题（说明内容。译注：例如口吃不清） | | | |
| 80.茫然凝视 | | | |
| 81.在家偷东西 | | | |
| 82.在外偷东西 | | | |
| 83.收藏自己不需要的东西（说明内容。译注：不包括集邮等爱好） | | | |
| 84.怪异行为（说明内容。译注：不包括其他条已提及者） | | | |
| 85.怪异想法（说明内容。译注：不包括其他条已提及者） | | | |
| 86.固执、绷着脸或容易激怒 | | | |
| 87.情绪突然变化 | | | |
| 88.常常生气 | | | |
| 89.多疑 | | | |
| 90.咒骂或讲粗话 | | | |
请选择以下选项
| | 0 | 1 | 2 |
| 91.声言要自杀 | | | |
| 92.说梦话或有梦游（说明内容） | | | |
| 93.话太多 | | | |
| 94.常戏弄他人 | | | |
| 95.乱发脾气或脾气暴躁 | | | |
| 96.对性的问题想得太多 | | | |
| 97.威胁他人 | | | |
| 98.吮吸大拇指 | | | |
| 99.过分要求整齐清洁 | | | |
| 100.睡眠不好（说明内容） | | | |
| 101.逃学 | | | |
| 102.不够活跃，动作迟钝或精力不足 | | | |
| 103.闷闷不乐，悲伤或抑郁 | | | |
| 104.说话声音特别大 | | | |
| 105.喝酒或使用成瘾药（说明内容） | | | |
| 106.损坏公物 | | | |
| 107.白天遗尿 | | | |
| 108.夜间遗尿 | | | |
| 109.爱哭诉 | | | |
| 110.希望成为异性 | | | |
| 111.孤独、不合群 | | | |
| 112.忧虑重重 | | | |
请写出你孩子存在的但上面未提及的其他问题：
| 问题 | 分数 |
| ____________ | ____________ |
| ____________ | ____________ |