您采用的是哪一种挂号方式？
窗口挂号
预约挂号(如电话、网络、微信)
自助挂号机挂号
其他方式
挂号服务人员对您是否尊重？
非常不尊重
不太尊重
比较尊重
非常尊重
我没有接触过挂号服务人员
护士对您是否尊重？
非常不尊重
不太尊重
比较尊重
非常尊重
没有接触护士
您对医院服务设施的整体印象如何？(比如座椅、电梯、饮水设备)
医院的厕所是否清洁无异味 ？
非常不清洁
不太清洁
比较清洁
非常清洁
我没有使用过
医院的空间布局是否便利 ？(如分诊、挂号、诊室、检查、收费等部门的楼层、距离 )？
诊疗过程中，医务人员是否注意您的隐私？(如检查时是否拉上幕帘 )
看病期间，您的抱怨和不满是否及时得到回应 ？
非常不及时
不太及时
比较及时
非常及时
我没有抱怨或不满
您认为哪一个数字最能代表您对医院的整体评价 ？(1代表最差，10代表最好 )
您的年龄是多少岁 ？
20岁以下
20~29岁
30~39岁
40~49岁
50~59岁
60岁以上
您本次就诊费用的支付方式是 ？
个人自负
新农合
城镇医疗保险 (职工/居民)
公费医疗