汉典中医医院预检分诊流调表

尊敬的就诊人员，您好，根据新冠肺炎疫情防控期间工作要求，所有来院就诊人员必须如实上报个人健康信息，请您戴好口罩，配合医护人员进行预检分诊，请务必填写真实的信息，瞒报信息可能造成您的不便，甚至可能会承担相关法律责任，谢谢您的配合！

您的姓名

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您的手机号码

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您的身份证号

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您的家庭住址（ 务必填写门牌号 ）

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近14天是否有发热、乏力、干咳、咽痛、鼻塞、流涕、胸闷、腹泻、结膜炎、肌痛、恶心、味觉嗅觉减退或消失等症状？

是

否

近14天是否有中高风险地区旅居史？

是

否

近21天是否有境外旅居史

是

否

近14天是否接触过新冠患者或新冠疑似患者？

是

否

8题 | 被引用2次

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