眉山市师生员工健康返校承诺书

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是否为东坡中学七年级7班学生
学生姓名
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学生性别
学生身份证号
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家长姓名
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家庭地址
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联系手机
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6月3日上午体温(正常值为36°---37.2°之间)
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6月3日下午体温(正常值为36°---37.2°之间)
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6月4日上午体温(正常值为36°---37.2°之间)
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6月4日下午体温(正常值为36°---37.2°之间)
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6月5日上午体温(正常值为36°---37.2°之间)
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6月5日下午体温(正常值为36°---37.2°之间)
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6月6日上午体温(正常值为36°---37.2°之间)
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6月6日下午体温(正常值为36°---37.2°之间)
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6月7日上午体温(正常值为36°---37.2°之间)
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6月7日下午体温(正常值为36°---37.2°之间)
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6月8日上午体温(正常值为36°---37.2°之间)
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6月8日下午体温(正常值为36°---37.2°之间)
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是否有异常发热等症状
是否离开过眉山市
外出眉山市地点
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外出眉山市时间
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返回眉山市时间
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学生签字
请在此处签名
家长签字
请在此处签名

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