福绵区人民医院儿科健康监测表

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填报日期

日期 ____________

姓名

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岗位

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填报时间

时 ____________

分 ____________

今日体温（℃）

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症状体征(可多选)

各项体征正常

干咳

咽痛

发热

乏力

嗅/味觉减退

腹泻

其他

核酸采集日期

日期 ____________

核酸结果

阴性

阳性

你的家庭成员有无异常情况？

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