出境海外健康证明

安德鲁圣蕊慈门诊联合海外医疗根据所在国要求提供美国、泰国、西班牙、日本、韩国、新加坡等海外旅行客人一站式健康证明服务。

姓名（Name）

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手机（Phone Number）

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性别（Gender ）

男（Male）

女（Female）

出生日期（Date of Birth）

日期 ____________

国籍（Nationality）

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护照号码（Passport Number）

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预约日期（Appointment Date）

日期 ____________

预约时间（Appointment Time）

11:00 - 12:00

12:00 - 13:00

13:00 - 14:00

14:00 - 15:00

15:00 - 16:00

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