3、请写出您每天的作息时间是？
4、您有多长肥胖史？
3年内
5年内
10年内
10年
5、请问下您的睡眠是否符合一下情况？
入睡难半夜醒多梦嗜睡睡眠很好
6、请问您的月经有没有以下症状
月经少推迟
月经多提前
血块
痛经
颜色暗红
正常
7.请问您的口味偏好如何？
多油多盐
辣
清淡
偏甜
正常
8.您每天吃早餐吗？
从来不吃
有时吃（大于3天/周）
每天都吃
9、您每天喝多少杯水？（400ml的杯子）
3杯以下
5杯以下
5杯以上
10、一周在外就餐频次？
在外就餐少于2次/周
在外就餐少于3次以上/周
基本在食堂吃 基本在家吃
一餐在家吃一餐在外面吃
11、您喜欢用的烹调方式是？
蒸
煮
炖
凉拌
煎炸
炒
12、您能按时三餐吗？（早：8-9点之前；午餐：13:30之前；晚餐：19:00之前）
能
不能
13. 饮食偏好？
油炸
甜点
零食（膨化食品）
吃快餐
喝粥（2次/天）
熏制，腌制品
不挑食
14、您喝酒吗？饮酒的摄入量是多少（1两相当于50ml白酒，100ml红酒，300ml啤酒）
每天都喝
以前喝，现已戒酒（1年以上）
偶尔喝（1~2次/周）
1~2两
~4两
15.主食结构？
细粮为主（大米饭）
粗细搭配（二米饭）
粗粮为主
不吃
16、您平均每天吃多少米饭或者面条？（4.5寸的碗一碗大概是150g）
小于100g
100~200g
201~300g
301g以上
17、您吃鸡蛋吗？
不吃
偶尔吃（1~2次/周）
经常吃（3~5次/周）
每天都吃（大于5次/周）
18、您吃水果吗？
不吃
偶尔吃（1~2次/周）
经常吃（3~5次/周）
每天都吃（大于5次/周）
19、您吃豆类或者豆制品吗？
不吃
偶尔吃（1~2次/周）
经常吃（3~5次/周）
每天都吃（大于5次/周）
20.您吃鱼肉或者海鲜吗？
不吃
偶尔吃（1~2次/周）
经常吃（3~5次/周）
每天都吃（大于5次/周）
21.您爱吃肥肉吗？
不吃
偶尔吃（1~2次/周）
经常吃（3~5次/周）
每天都吃（大于5次/周）
22、您平均每天是吃多少肉？（猪。牛、羊等，熟重100g为半小饭碗）
小于50g
50~100g
101~150g
250g以上.
23、您平均每天吃多少蔬菜？（绿叶蔬菜，熟重100g为半小碗）
小于100g
100~200g
201~500g
500g以上
24、总体来说，平均每天，您的饮食结构是？
吃的米饭多一些（2~3碗）
吃的荤菜多一些（100g左右）
吃的素蔡多一些（300g以上）
25、您有经常熬夜或者通宵吗？平时的入睡时间如何？
很少
从不
经常
有时
倒班
22点之前
23点之后
26您平时运动锻炼吗？
不参加
偶尔参加
经常参加（3次/周，每次锻炼30分钟以上）
平时运动锻炼的时候，都是做的什么运动？
散步（6000步以上）
跳舞（30分钟以上，连续）
有氧操
其它
27、是否有上夜班？
否
是
28、您是否有吃夜宵的习惯？
有吃宵夜
不吃宵夜
29、近3个月，是否有节食减肥的经历？
否
是