洲岛家园社区老人助餐服务调查问卷

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

姓名

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联系方式

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身份证号码

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居住地址

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性别

男

女

您的年龄

60岁-70岁

71岁-80岁

80岁以上

居住状态

与他人同住

独居

您的主要照顾者

自己

老伴

子女

其他

主要照顾者能否满足您在就餐方便需求

完全满足

基本满足

不能满足

您的月收入

1000元以下

1000元-3000元

3000元以上

主要生活来源

退休金

家庭成员供养或支持

其他

一周内需要的助餐服务频次

偶尔需要（一到两次）

经常需要（三到五次）

非常需要（五次以上）

一天三餐中，需要提供助餐的是

早餐

午餐

晚餐

您能接受的晚餐种类

面食

粥类

饭菜

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