深东爱尔眼科医院干眼调查问卷

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

姓名

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手机

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性别

男

女

您的年龄是？

18岁以下

18~24岁

25~30岁

31~40岁

41~50岁

51~60岁

61岁及以上

住址

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请填写以下信息

填空1 ____________

畏光、对光敏感

从不

偶尔

经常

总是

异物感，感觉眼睛像进了沙子

从不

偶尔

经常

总是

眼睛疼痛、酸胀、干涩、眼睛痒

从不

偶尔

经常

总是

每天接触（手机、电脑、电视）总时长

从不

＜1小时

1-4小时

＞4小时

因眼睛干给予眼药水治疗或者其他治疗

从不

偶尔

经常

总是

眼睛对抽烟、空调、暖气、粉尘敏感

从不

偶尔

经常

总是

晚上睡眠质量如何？

好

偶尔失眠或熬夜

经常失眠或熬夜

很差

早晨睡醒眼睛不适或有刺激感

从不

偶尔

经常

总是

有带隐形眼镜的习惯

从不

偶尔

经常

总是

常服用以下药物：降压、安眠、避孕、精神、利尿、抗过敏等药物

从不

偶尔

经常

总是

嘴、鼻、喉、皮肤部位觉得干燥

从不

1个

2个

≥3个

17题 | 被引用1次

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