婴幼儿反复喘息相关因素调查问卷

感谢您抽出宝贵的时间完成本次问卷,本问卷共36题,请按照实际情况填写,感谢您的配合!
您孩子的性别
您孩子的年龄(例:1岁3个月)
    ____________
您孩子目前的身高(cm)
    ____________
你孩子目前的体重(kg)
    ____________
您的孩子年龄多大时出现第一次喘息性支气管炎
<6个月
6个月-1岁
1-3岁
无喘息史
您的孩子既往有过几次喘息性支气管炎(两次喘息性支气管炎之间无症状时间至少7天以上)
1次
2-3次
3次以上
一次喘息病程通常持续多长时间
5-7天内好转
7天以上
喘息发作时是否需要输液治疗
总是
有时
偶尔
从不
喘息发病季节
无明显季节性
您的孩子是否有过以下疾病或情况(多选)
过敏性鼻炎
鼻窦炎
腺样体肥大
皮肤过敏(荨麻疹、湿疹、奶藓)
食物过敏(鱼、虾、牛奶、蛋白等)
孩子的父母或亲兄弟姐妹是否有以下疾病(多选)
哮喘(经医生诊断)
过敏性鼻炎
皮肤过敏(荨麻疹、湿疹、奶藓)
食物过敏(鱼、虾、牛奶、蛋白等)
您的孩子是否有过明确的支原体感染史
您的孩子是否有过严重的呼吸道感染性疾病(需要吸氧或住院治疗)
这是孩子母亲的第几个孩子
第一胎
第二胎
第三胎及以上
孩子的出生胎龄
<37周
37-40周
>40周
孩子是剖腹产吗?
孩子的出生体重
<2500g
2500-4000g
>4000g
孩子出生时是否有窒息抢救史
孩子出生后的喂养方式
母乳
配方奶
混合
母乳喂养时间
<4个月
4个月-1岁
>1岁
孩子是否常规补充维生素D
孩子平时户外活动时间
<2小时/天
>2小时/天
孩子初次使用抗生素的年龄
<6个月
6个月以上
孩子的居住环境是否位于工业污染区或临街
家中是否养猫狗仓鼠等宠物
孩子初次接触宠物的年龄
<6个月
6个月-1岁
1岁以上
您家中是否使用地毯
您家中是否有霉斑
孩子的共同生活者是否吸烟
家庭年收入
<10万
10万以上
孩子母亲孕期是否患有妊娠期糖尿病
孩子母亲孕期是否患有妊娠期高血压
孩子母亲孕期是否有过呼吸道感染史
孩子母亲孕期是否使用过抗生素
孩子母亲孕期是否吸烟或二手烟暴露
孩子母亲生产时年龄是否大于35周岁

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