个人健康档案信息表

感谢您选择中国邮政储蓄银行健康服务，请您填写以下健康信息。

请确认您本次兑换的服务

三个月血压管理

三个月血糖管理

三个月体重管理

设备使用人姓名（请填写真实姓名）

____________

设备使用人年龄（请填写实际年龄）

____________

设备使用人性别

男

女

设备使用人联系电话

____________

身高体重

填空1 ____________

填空2 ____________

有无吸烟史

有

无

吸烟时间

填空1 ____________

有无饮酒史

有

无

饮酒时间

填空1 ____________

既往史

高血压

高血糖

高血脂

高尿酸

心血管疾病

无

其他

现病史

高血压

高血糖

高血脂

高尿酸

心血管疾病

无

其他

用药情况（如有，请填写您目前正在使用的药品名称、用法、用量）

____________

运动情况（根据实际情况填写）

____________

饮食情况（根据实际情况填写）

____________

其他（您认为需要补充的内容）

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