欢迎参加:2022年涪陵区疼痛医学科技创新中心专科联盟成立大会暨涪陵区中医药学会针刀医学专委会成立大会 ,请您按照要求完整填写报名表。填表须知:一人一表。请勿一人多填,谢谢配合!

注:

1、请务必如实报告本人和共同居住人涉及疫情的接触史或重要情况。未如实报告导致严重后果的,将严肃倒查。

2、本人和共同居住人(父母、夫妻、子女等)若无涉疫情重要情况,在有关“否”字栏下打“√”即可,若有涉疫情重要情况,需填写姓名及表中所要求信息。

您的姓名
    ____________
您的联系方式
    ____________
您的职务、职称
    ____________
您所在单位名称
    ____________
您本人和共同居住人最近14天是否离渝外出?
是(填写接触人员身份信息及国家/地区))
您本人和共同居住人是否曾存在与确诊或无症状感染者接触史?
是(填写接触对象及接触时间地点)
您本人身体状况(重点关注发热、干咳、乏力等疑似症状)
无疑似症状
有疑似症状(填写具体症状)

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