锦华免疫保胎千人公益助孕工程报名表格

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身份证号

您目前在哪个地区？

当前孕产状态处于哪个阶段？

是否有过免疫保胎经历？

之前是否到过青岛锦华或武汉锦华医院就诊？

您本次参加的活动目的是什么？（可多选）

现在意向就诊医院？

您想预约的就诊时间是哪一天？

您此次选择的交通工具为？

提交本表格，代表本人承诺就诊人及陪诊人最近14天无疫区旅居史，持48小时核酸阴性检测报告到院就诊。