请填写以下内容
来访人 ____________
联系电话 ____________
体温 ____________
您14天内是否有国内中高风险地区及境外的旅行史或居住史
您14天内是否有新型冠状病毒感染的肺炎病例报告社区的旅行史或居住史
您14天内是否与新型冠状病毒感染者（核酸监测阳性者）有接触史？
您14天内是否曾接触过来自国内中高风险地区及境外地区的发热或有呼吸道症状的患者？
您14天内是否曾接触过来自有新型冠状病毒感染的肺炎病例报告，社区的发热或有呼吸道症状的患者？
您身边是否有聚集性发病（即2周内在小范围如您的家庭，办公室，学校班级等场所出现2例以上发热或、和呼吸道症状的病例）。
您14天内是否去过国内中高风险地区或境外出去史？如有请填写具体城市： 返沪日期：
您是否处于居家隔离医学观察期？您最近是否有发热、乏力、咳嗽、气促、鼻塞、流涕、咽痛、腹泻等症状？