亲爱的同学:

你好!非常感谢你能抽出时间参与本次的问卷调查,请按要求填写,不要遗漏。问卷中所有问题的回答都没有对错之分,请你根据自己的真实情况按照第一感觉进行作答。此次调查采用匿名方式,我们会对您所填写的信息严格保密,请放心作答。祝你生活愉快!
第一部分
1.性别:
2.年级:
大一
大二
大三
大四
3.家庭居住地:
农村
城市
4.从你出生至18岁期间,你是否有如下经历(父母双方或一方在外地工作,而你留在家乡没有和他/她/他们生活在一起,且持续时间半年以上):
5.你多大的时候,父母双方或一方外出工作:
3岁以下
3~6岁
6~12岁
12岁以上
6.父母双方或一方外出工作,与你分离的时间总共有多久
1年以内
1~3年
3~5年
5年以上
7.你与外出工作的父亲/母亲/父母多久联系一次
1~2个星期
1~3个月
半年左右
1年以上
8.你的家庭人均年收入大概在
2万以下
2~5万
5万
9.你的照顾人的受教育水平
小学及以上
初中
高中
大专及以上
第二部分

请回答下列问题,1-5表示完全不符合到完全符合。1表示该题所说情况与你自己完全不符合;2表示该题所说情况与你自己情况的符合程度是20-30% ;3;表示该题所说情况与你自己情况的符合程度是50%左右;4表示该题所说情况与你自己情况的符合程度是70-80%;5表示该题所说情况与你自己情况的符合程度是100%

1.在班上,我是一个无足轻重的人物。
选项1 ★ ★ ★ ★ ★
2.我是一个有出息的人。
选项1 ★ ★ ★ ★ ★
3.总的来说,我对自己感到满意。
选项1 ★ ★ ★ ★ ★
4.我感到自己的长处得到了发挥。
选项1 ★ ★ ★ ★ ★
5.我常常觉得自己一无是处。
选项1 ★ ★ ★ ★ ★
6.不论成功或失败,我相信自己选择的道路。
选项1 ★ ★ ★ ★ ★
7.我看得起我自己。
选项1 ★ ★ ★ ★ ★
8.在众人眼里,我是成不了大器的。
选项1 ★ ★ ★ ★ ★
9.我相信天生我才必有用。
选项1 ★ ★ ★ ★ ★
10.别人都不太喜欢我。
选项1 ★ ★ ★ ★ ★
11.我是一个有用的人。
选项1 ★ ★ ★ ★ ★
12.我讨厌我自己。
选项1 ★ ★ ★ ★ ★
13.周围的人都看得起我。
选项1 ★ ★ ★ ★ ★
14.我很少得到他人的夸奖。
选项1 ★ ★ ★ ★ ★
15.我觉得我的生活过得充实又快乐。
选项1 ★ ★ ★ ★ ★
16.我觉得自己没什么发展前途。
选项1 ★ ★ ★ ★ ★
第三部分

请你仔细地阅读每个条目,然后根据最近这些情况对你影响的实际感觉,选择最符合的一项。答案没有对、错之分。不要对每个陈述花太多的时间去考虑,但所给的回答应该最恰当地体现你现在的感觉。

1.对旁人责备求全。
选项1 ★ ★ ★ ★ ★
2.同异性相处时感到害羞不自在。
选项1 ★ ★ ★ ★ ★
3.您的感情容易受到伤害。
选项1 ★ ★ ★ ★ ★
4.感到别人不理解您,不同情您。
选项1 ★ ★ ★ ★ ★
5.感到人们对您不友好,不喜欢您。
选项1 ★ ★ ★ ★ ★
6.感到比不上他人。
选项1 ★ ★ ★ ★ ★
7.当别人看着您或谈论您时感到不自在。
选项1 ★ ★ ★ ★ ★
8.感到对别人神经过敏。
选项1 ★ ★ ★ ★ ★
9.感到公共场合吃东西很不舒服。
选项1 ★ ★ ★ ★ ★
第四部分

下面这些问题都和你在学校、在家里的行为有关,请你回忆自己过去半年以来的表现,和下面的20种情形比较一下,选择最符合的一项。

1.我的考试成绩常低于我真实的学习能力和水平。
选项1 ★ ★ ★ ★ ★
2.我喜欢尝试我从没吃过的、味道或名称古怪的食物。
选项1 ★ ★ ★ ★ ★
3.到一个新地方,我常闹消化不良,皮肤过敏或失眠。

选项1 ★ ★ ★ ★ ★

4.我参加正式运动会的成绩比体育课或平时练习成绩好。

选项1 ★ ★ ★ ★ ★
5.该背的课文己经背熟了,可是一到课堂上背就出差错。

选项1 ★ ★ ★ ★ ★
6.我开会发言时不紧张,措辞自然,临场发挥自如。

选项1 ★ ★ ★ ★ ★
7.我冬天比别人怕冷,夏天比别人怕热,夜里比别人怕黑。
选项1 ★ ★ ★ ★ ★
8.在嘈杂混乱的环境中,我照常做手里的事且效率不低。

选项1 ★ ★ ★ ★ ★
9.体检时,我的脉搏、血压等指标因为紧张而比平时高。

选项1 ★ ★ ★ ★ ★
10.如果需要,我可以熬一个通宵,精力充沛地做事。

选项1 ★ ★ ★ ★ ★
11.当家里有人来,父母让我去见客人时,我不想去。

选项1 ★ ★ ★ ★ ★
12.出门在外,我能很快习惯新的、变化了的生活条件。

选项1 ★ ★ ★ ★ ★
13.体育课或运动会上,同学们越给我加油,我越紧张。

选项1 ★ ★ ★ ★ ★
14.上课回答问题时,我冷静地把想好的一切完整说出来。

选项1 ★ ★ ★ ★ ★
15.我一个人做事比和大家一起做事效率高。

选项1 ★ ★ ★ ★ ★
16.为了和睦相处,我宁愿放弃自己的意见,附和大家。

选项1 ★ ★ ★ ★ ★
17.当着众人、生人或异性的面,我感到腼腆,不自在。

选项1 ★ ★ ★ ★ ★
18.发生紧急情况,大家都慌乱时,我很镇静。

选项1 ★ ★ ★ ★ ★
19.和别人争辩时我常语塞,事先想好的话也说不出来。
选项1 ★ ★ ★ ★ ★
20.和陌生人接触时,我不大设防,容易攀谈起来。
选项1 ★ ★ ★ ★ ★

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