朝阳区师生员工密接、次密接人员情况调查问卷

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重点人员姓名

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重点人员电话号码

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身份

学生

教职员工（含第三方）

共同居住人

居住地址

省份

城市

区/县

详细地址

所属街道

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所属社区

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判定信息

确诊

核酸阳性

无症状感染

密接人员

时空密接

次密接人员

封管控区域人员

高风险人员

判定信息所属部门（如xx疾控）

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管控措施

集中隔离

居家隔离

健康观察

无措施

管控部门（“xx属地” 或 “xx社区”或“xx疾控部门）

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管控原因（填写管控部门告知的原因）

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管控开始日期

日期 ____________

管控具体地址（xx市xx区xx酒店）

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管控地址（具体到门牌号）

省份

城市

区/县

详细地址

是否进行核酸检测

是

否

检测日期

日期 ____________

检测结果

阴性

阳性

疫苗接种情况

未接种

已接种一针

已接种二针

已接种三针

18题 | 被引用1次

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