身体自检表

感谢您能抽出几分钟时间来填写以下内容，现在我们就马上开始吧！

姓名

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性别

男

女

手机号码

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年龄

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面色

面色发红

眼红

两颧潮红

萎黄

暗黑

淡白

青色

正常

其他

平时身体状况

多动好动

身倦乏力

身体沉重

劳累过度

下肢酸软

腰酸

腰痛

耳鸣

少气懒言

头晕眼花

感觉心慌

手心足心热

午后发热

体弱易病

较多痰

健康少病

无特殊

其他

体型

很胖

较胖

适中

较瘦

很瘦

食欲

吃多快饿

吃的多

正常

较差

见食物反感

喜吃或多吃

辛辣

煎炸

酸食

甜食

肉类

补品

清淡

生冷食物

无特殊偏号

小便次数

很多

较多

正常

较少

很少

晚上较多

小便量

很多

偏多

正常

较少

很少

小便颜色

深黄

淡黄

正常

白色透明

白色浑浊

其他

排尿情况

急迫

顺畅

选项3

不易排出

尿道发热

尿道热痛

余沥不尽

其他

大便次数(几天几次)

____________

大便量

很多

偏多

正常

偏少

很少

大便质地

干硬

正常

湿软

粘稠

稀烂

近水状

大便气味

腥臭

正常

其他

睡眠时间(小时)

____________

入睡时间(24小时制)

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睡眠质量

很难入睡

易醒

较难入睡

正常

极易入睡

好睡多睡

其他

做梦

较多做梦

多做噩梦

梦中惊醒

醒后失眠

较少做梦

无梦

其他

平时心理状况

愉快

悲伤

压抑不畅

喜叹气

烦躁易怒

思虑多

易受惊怕

正常

其他

请简述在医院做过相关检查和诊断情况

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是否有以下情况

高血压

高血脂

高血糖

月经期

妊娠期

哺乳期

心脏病

内置医疗器械

无

其他

之前有无患过类似或相关的疾病？有无患过重大或慢性疾病?

否

是

其他

请写出其他异常的情况

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请写出目前困扰您的主要问题

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27题 | 被引用1次

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