宁波市效实中学学生身体状况调查表

为了学生在校安全,能更好地参与活动,防止意外事件的发生,特向学生进行身体健康状况调查,此表由学生和父母或监护人填写,希望您认真配合,如实填写。如下列问题选择“是”,请在备注栏写明细节,如有需要请另行添加纸张或提供医学证明(为保护个人隐私,可单独上交班主任处)。本调查一学期填写一次,如有短时间突发身体状况(动态情况)请及时与班主任老师联系报备。
1.姓名
    ____________
2.性别
3.出生日期
日期    ____________
4.身份证号码
    ____________
5.家庭住址
    ____________
6.联系电话
    ____________
7.校区
白杨校区
东部校区
8.年级
高一
高二
高三
9.班级
1班
2班
3班
4班
5班
6班
7班
8班
国际中心1班
国际中心2班
10.是否有家族遗传病史?
11.是否有哮喘疾病?
12.是否有传染病?
13.是否有过敏史?
14.是否有心脏疾病(包括心脏杂音,心绞痛等)?
15.是否有癫痫等特殊情况?
16.是否有既往手术史?
17.是否有既往外伤史?
18.是否有其它特殊体质情况(如先天性疾病、肢体残疾、处于重大疾病康复期等)?
19.是否需要心理支持与疏导?
20.根据您的身体条件,是否能正常参加体育运动(包括体育课、运动会、大课间和各项赛事等)?
21.如上述选项有选择“是",请在下面备注栏写明详细情况。
    ____________
请家长确认并签名
请在此处签名

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