1.你对你所在学校的学业负担总体情况满意吗?（ ）
2.你对你所在学校的校园环境、设施设备等满意吗?（ ）
3.你对你所在学校教师的师德师风情况满意吗?（ ）
4.你对你所在学校的教师教学水平、教学质量满意吗?（ ）
5.你对所在学校学生管理、学风、班风、校风满意吗?（ ）
7.你近期每天到校的时间大概是(不坐校车的回答):（ ）
A、7:10 以前
B、7:10-7:30
C、7:30- 8:00
D、8:00以后
8.你上课期间每天的睡眠时间大概是:（ ）
A、不足8小时
B、8-9小时
C、9一10小时
D、10 小时以上
9.你在学校课间休息的情况是: （ ）
A、经常有老师拖课或提前到班级上课
B、忙于赶着做作业
C、极少有老师拖课或提前到班级上课
D、经常有老师对学生个别辅导
10.你近期中午在校除午餐时间外的活动或午休时间大概是:（ ）
A、20分钟以内
B、30分钟
C、40分钟
D、40分钟以上
11.语、数、英老师会占用音乐、美术、体育课或其它非考试科目的课堂时间吗?（ ）
12.你所在学校提供的校本课程(社团、俱乐部活动)可选择性是：( )
A、可在多个项目中选择
B、可在两三个项目中选
C、指定项目
D、没有相应活动
13.你学校课后服务活动情况(不参加的学生不填写)：（ ）
A、课后服务时间老师都用来讲课，无法完成作业
B、课后服务时间都是安排学生做家庭作业
C、每天至少安排一课时用于完成家庭作业，其他一节课有安排体育、艺术、科技等活动课程
D、每天至少安排二课时，都安排体育、艺术、科技等活动课程
14.你课后服务到家后完成学校布置的笔头作业时间大概需要:( )(参加课后服务的学生填写)
A、1.5小时以上
B、1-1.5小时
C、0.5-1小时
D、0.5小时以内或已经完成
E、0小时，没有笔头作业
15.你平时到家后完成学校布置的笔头作业时间大概需要:（ ） （未参加课后服务的学生填写)
A、1.5--2小时以上
B、1.5小时
C、1小时
D、0小时，没有笔头作业
16.学校作业内容公示情况是: （ ）
A、周一对一周的作业进行公示，并与实际相一致
B、周一对一周的作业进行公示，并与实际不一致
C、按天公示而且与实际布置相一致
D、没有看到公示过
17.你每天学校布置的家庭作业可以选择性完成吗?（ ）
A、经常布置可选择性或分层作业
B、有时会布置可选择性或分层作业
C、很少布置可选择性或分层作业
D、所有作业都必须完成
18.当你犯错误或没完成作业时，老师会进行罚抄作业吗? （ ）
A、经常罚抄
B、多次罚抄
C、偶尔罚抄
D、从不罚抄
19.你的作业，老师的批改情况如何?（ ）
A、老师能全部批改
B、老师能大部分批改
C、老师部分批改
D、老师只批改小部分
20.你校本学期组织考试情况?（ ）
A、从未组织过考试
B、 组织了一次期中考试;
C、每月组织一次考试
21.你在学校的考试成绩知晓的形式主要是:（ ）
A、老师在班级内公开宣读考试成绩
B、在试卷上写上考试成绩
C、老师告知等级，没有具体分数
D、在家长微信群里公布成绩
22.你在学校考试成绩的班级名次知晓途径主要是: （ ）
A、向老师咨询后会告诉名次
B、老师从来不告诉考试名次
C、老师会在教室内公布或在试卷上标注名次
D、老师会在家长微信群(或QQ群)里公布名次