许多患者时常漏尿，该表将用于调查尿失禁的发生率和尿失禁对患者的影响程度。仔细
回想你近四周来的症状，尽可能回答以下问题。（）
1． 您的出生日期：
年
月
日
2． 性别（在空格处打√）
男
女
3． 您漏尿的次数？（在一空格内打√）
从来不漏尿
0
一星期大约漏尿1次或经常不到1次
1
一星期漏尿2次或3次
2
每天大约漏尿1次
3
一天漏尿数次
4
一直漏尿
5
4． 我们想知道您认为自己漏尿的量是多少？
在通常情况下，您的漏尿量是多少（不管您是否使用了防护用品）（在一空格内打√）
不漏尿
0
少量漏尿
2
中等量漏尿
4
大量漏尿
6
5． 总体上看，漏尿对您日常生活影响程度如何？
请在0（表示没有影响）～10（表示有很大影响）之间的某个数字上画圈
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
没有影响
有很大影响
ICI-Q-SF评分（把第3、4、5个问题的分数相加）：
6． 什么时候发生漏尿？（请在与您情况相符合的那些空格打√）
从不漏尿
未能到达厕所就会有尿液漏出
在咳嗽或打喷嚏时漏尿
在睡着时漏尿
在活动或体育运动时漏尿
在小便完和穿好衣服时漏尿
在没有明显理由的情况下漏尿
在所有时间内漏尿
评估者：
日期：