液立佳饮用反馈表

这是一款高效吸收的台湾大脑保健饮品,有效成分均是天然萃取。
请您针对甜度/气味/口感勾选出您的评分(5 非常喜欢,4 喜欢,3 普通,2 不喜欢,1 非常不喜欢)
甜度
选项1 ★ ★ ★ ★ ★
闻起来的气味
选项1 ★ ★ ★ ★ ★
尝起来的口感
选项1 ★ ★ ★ ★ ★
整体评比
选项1 ★ ★ ★ ★ ★
试饮者基本资料
姓名
    ____________
性别
手机
    ____________
您自觉记忆力如何?(按1-5打分,1分最差,5分最优)
选项1 ★ ★ ★ ★ ★
夜间睡眠质量如何?(按1-5打分,1分最差,5分最优)
选项1 ★ ★ ★ ★ ★
您平时几点上床睡觉?
9点-10点
10点-11点
11点-12点
12点之后
您做过脑龄(认知)检测吗?
您是否有以下感觉?
记忆力下降了
专注力不够
脑力不够
精神状态差
睡眠质量下降(入睡时间长、易醒、晨起后易感疲劳)
时常感觉头痛/偏头痛
情绪波动大(易怒易躁,心情低落、凡事无兴趣)
您在几岁时有感受到记忆力明显变差?(大约)
    ____________
您目前习惯食用那些保健食品?
    ____________
请您每天一瓶,餐后摇匀后一次饮用完毕

当您完成一月份量的饮用后,针对以下描述若有符合,请打勾


感觉睡得好了
感觉精神有变好
有安定情绪的效果
感觉身体比较不容易累
有舒缓偏头疼的效果
感觉思绪比较清晰
感觉记忆力好了
比较容易集中注意力
其他
您是否愿意接受回访?
愿意
不愿意

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