6月4日及以后还处于“三区”或隔离状态的家长请填写反馈表

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

学生姓名

____________

学生性别

男

女

联系电话

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现所在区

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现居住地址

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6月4日及以后所属情况

封控区

管控区

防范区

6月4日及以后状态

集中隔离

居家隔离

居家医学观察

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