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姓名

____________

性别

男

女

您的年龄是？

18岁以下

18~24岁

25~30岁

31~40岁

41~50岁

51~60岁

61岁及以上

地址

省市

城市

区县

详细地址

家能给你带来安全感？

从不

偶尔

有时

经常

总是

朋友给你带来安全感？

从不

偶尔

有时

经常

总是

你感到很幸福？

从不

偶尔

有时

经常

总是

你觉得多数人是可信赖的，对现实感到安全满意？

从不

偶尔

有时

经常

总是

你的睡眠很好？

从不

偶尔

有时

经常

总是

你能保持较好的专注力，做事效率较高？

从不

偶尔

有时

经常

总是

你的身体状态良好？

从不

偶尔

有时

经常

总是

会出现自认为不太合适的强迫动作？

从不

偶尔

有时

经常

总是

遇到心理上的烦恼或困惑，你会想办法倾诉或排解？

从不

偶尔

有时

经常

总是

你有比较规律的娱乐活动来放松调节自己的情绪或压力？

从不

偶尔

有时

经常

总是

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