合作方与顾客沟通信息

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合作方姓名

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顾客姓名

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顾客性别

男

女

顾客出生日期

日期 ____________

顾客从事行业

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顾客付费能力

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顾客是否有近1-2年内体检报告或临床检查？

是

否

从未体检过

顾客最想解决的健康问题：

健康问题1 ____________

健康问题2 ____________

健康问题3 ____________

顾客在治疗过程中遇到的困惑

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顾客家族遗传史

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顾客家人最想解决的问题：

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顾客既往病史/手术史

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顾客过敏史

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顾客烟酒史

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顾客用药史

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