流浪星球问卷调查表

感谢您即将为星球环保♻️作出贡献,本次问卷请认真填写,现在我们就马上开始吧!
您的姓名
    ____________
您的性别
您的生日?
    ____________
您的身高(cm)\体重(kg)?
    ____________
您的五围(胸围、腰围、臀围、大臂围、大腿围)?
    ____________
请上传您的正面及侧面全身照片
点击进行拍照
您在地球从事什么工作?
    ____________
您每天的工作时间?
5小时以下
5-8小时
8-10小时
10小时以上
您每天连续久站或久坐的时间?
没有久站或者久坐情况
久站
久坐
1小时以下
1-2小时
2-3小时
3小时以上
其他
您每天交通出行方式?
步行
自行车
私家车
公共交通工具
其他
请输入选项说明
您每周的通勤天数?
1-2
2-3
4-5
6
7
请输入选项说明
您每天的通勤时长?
0-30min
30-60min
60-120min
120-180min
180min以上
您运动的方式?
    ____________
您每天的运动时长?
0-30min
30-60min
60-90min
120以上
其他
您每周累计运动时长?
0-60min
60-120min
120-180min
180-240min
240-360min
360min以上
您每周累计运动时长?
0-60min
60-120min
120-180min
180-240min
240-360min
360min以上
您每天的睡眠时长?
7-8小时
8-10
12小时以上
5-6小时
5小时以下
请输入选项说明
您每天几点入睡?
20:00-22:00
22:00-24:00
0-1:00
1:00-3:00
其他
您在睡前会做什么?
    ____________
您每天经常饮水的时间?
两餐之间
餐中
餐后
睡前
夜间醒来
口渴时
其他
您每天的饮水量?
600ml以下
600-1200ml
1200-1800ml
1800-2400ml
2400ml以上
您爱喝那种饮品?
碳酸饮料
茶饮料
果汁
苏打水
乳饮料
您长期处于以下的生活环境吗?
临近车多马路
橡胶厂、化工厂
化肥厂、农药厂
水泥厂、染料厂
施工工地
其他
请输入选项说明
您抽烟吗?
不抽
每天1-2支
每周一包
一周两包
每周四包
每天一包
每天一包以上
您饮酒吗?
不饮
经常4瓶以上啤酒
偶尔
每天100-150ml白酒
经常250ml以上白酒
每天50ml红酒
其他
请输入选项说明
您周围有人吸烟吗?
没有
偶尔有
经常有
烟雾缭绕
您会通宵不眠吗?
没有
有时
偶尔
经常
您排便规律吗?
没有
偶尔
有时
经常
您会感觉有做不完的工作心烦意乱吗?
没有
偶尔
有时
经常
您有过阵阵晕眩的感觉吗?
没有
偶尔
有时
经常
您有多汗的问题吗?
体胖活动易出汗
情绪激动时多汗
阵发性出汗
身体片面性多汗
身体活动就开始出汗
您每年参加健康体检:
2次
1次
患病时
从不
您有下列疾病困扰吗?
没有
经常感冒
便秘
贫血
骨质疏松
脂肪肝
高血压
高血脂
胆结石
肥胖症
糖尿病
糖耐量受损
多囊卵巢综合征
免疫系统疾病
通风
心脑血管疾病
其他
您最近一次体检需要关注的项目和数据:
    ____________
您认为此份问卷可以让我们足够了解您吗?
选项1 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
请填写您的问题和建议
    ____________
联系电话
    ____________

37题 | 被引用0次

模板修改
使用此模板创建