北湖科技园吉林市主城区返长人员统计表

姓名

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身份证号

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手机

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家庭住址

省份

城市

区/县

详细地址

到达吉林市日期

日期 ____________

返回长春市日期

日期 ____________

是否向社区报备？

是

否

是否核酸检测？

是

否

最近一次核酸检测时间？

日期 ____________

核酸检测结果？

阴性

阳性

公司名称

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公司疫情联系人

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公司疫情联系人手机

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本人健康码截屏

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本人行程码截屏

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