XXX晚期宫颈癌受试者招募报名表

感谢您能抽出几分钟时间来填写以下内容,现在我们就马上开始吧!
您与受试者的关系
患者本人
患者家属、亲友
医生
其他推荐人
推荐人姓名
    ____________
推荐人手机
    ____________
患者姓名
    ____________
患者手机
    ____________
病史简要描述
    ____________
CT图片上传
点击进行拍照

7题 | 被引用0次

使用此模板创建