分承包方安全管理机构及人员信息统计

分承包公司名称（公司全称）

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分承包公司法人（姓名）

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现场管理代表（驻场负责人姓名）

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现场管理代表联系电话

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分承包公司总人数（人数不分队伍，以公司进行统计）

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是否有专职安全管理机构

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专职安全管理人员名单

填空1 ____________

填空2 ____________

填空3 ____________

填空4 ____________

填空5 ____________

专职安全管理人员名单联系电话

填空1 ____________

填空2 ____________

填空3 ____________

填空4 ____________

填空5 ____________

兼职安全管理人员名单（有几个填几个，没有的就空着）

填空1 ____________

填空2 ____________

填空3 ____________

填空4 ____________

填空5 ____________

兼职安全管理人员联系电话

填空1 ____________

填空2 ____________

填空3 ____________

填空4 ____________

填空5 ____________

安全管理人员持证情况

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填空2 ____________

填空3 ____________

填空4 ____________

填空5 ____________

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