齿道口腔健康问卷调查
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姓名___________ 年龄_________ 联系电话__________________
1.性别
男
女
2. 每天刷牙多长时间
1--3分钟
半分钟快速刷完
5分钟左右
随心情,直到感觉刷干净为止
3.刷完牙,牙龈有出血情况吗
有
没有
偶尔有
4.是否有补过牙
是
否
5.牙齿是否有龋坏
是
否
6.医生检查结果和治疗方案(给医生填写)
____________
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